【3軒目】記録はスキマ時間を活用しています【病棟との違い②】

こんにちは！管理人のふくです🌿

令和の時代、小学生から既にパソコンやタブレットが支給されるようになりましたが、訪問看護も同様に手軽に持ち運べるタブレットを活用している事業所が多いようです。

ふくの勤めている事業所でも一人一台アイパットを支給して頂いているので、基本的には訪問時には必ず持参しています。タブレットで便利なのは記録だけではなく、利用者さんの自宅を地図アプリで検索したり、褥瘡などを写真に撮っておいて訪問診療のドクターにメール添付したりできるところ。色調の変化などは口頭では伝わりにくいので写真を撮れる手軽さには本当に助けられています📸

訪問看護の記録に関してはまた後日書きますが、病棟に勤めていた時とは記録の様式がまるで違います。訪問時は「訪問看護記録書Ⅱ（Ⅱ号紙と呼ばれることが多いです）」に記録を残します。

私は利用者さんの家の近くの駐車場に停めてまずはタブレットを起動し、Ⅱ号紙を表示しておくようにしています。訪問してすぐバイタルサインの測定や体を見させて頂くことが多いのでその時に測定値の入力もしてしまいます（時間短縮のため）。フリーで今日の状態を記載したり、アセスメントを残したりする項目がありますが、そこだけは残しておいて後で記載しています。

訪問看護は移動時間が占める割合が多いので記録をゆっくり書く時間があまりありません。なので、利用者さんのお家で最低限バイタルサインだけでも記入しておき、訪問後5分だけ鬼のように集中してコインパーキングの車内で記録を完成させてしまうことが多いです😂💦

また、訪問看護の記録は看護師だけの中では完結せず、ケアマネージャーの給付管理におけるサービス実績にも反映されます。そのため「緊急事態で30分の訪問が60分になった」「事業所の都合で毎週火曜日の訪問が金曜日になった」などは記録に残すだけではダメで必ずケアマネージャーさんに時間や曜日が変更になったことを連絡しています✆

また、病棟とは異なり記録が記入されて初めてレセプトに反映されますので、「記録はまとめて後回しでいいや〜」なんて軽い気持ちでいるのはNG!です。月末の記録を後回しにしてしまい記録がないまま翌月になってしまうと、月末の訪問がなかったことになってしまい、せっかくの訪問が請求できないことになってしまうんですね。このあたりは病棟よりも面倒に感じる人は多いかもしれません。

そんなわけで、多職種の大切な書類や請求にも影響してくるⅡ号紙はあとまわしにせずコツコツ記入！が大事ですね。月末になると「今日絶対記録書いて帰ってよ…！」といつもは優しい事務さんもプレッシャーをかけてきます笑　おかげで忘れないので助かっています👏笑

余談ですが、カルテや記録はほぼパソコンやタブレット入力になった現代ですが、私が学生だった頃古い病院に実習に行った時はまだあった「温度板」、今ではほとんど見かけなくなりましたね。

赤ボールペンは血圧、青ボールペンはSp02…と分けて記入していたのがいかにも「看護師さん」という感じがして私は好きでした。今も残っている病院で働いている方はいらっしゃるでしょうか？

管理人：ふく